Yksityistetty terveydenhuolto – vedetään välistä vai hoidetaan hyvin?

Terveydenhuollon yksityistäminen on kuuma peruna, joka nousee otsikoihin säännöllisesti. Hyvejohtajuus.fi haastatteli kahta alan sisäpiiriläistä. Näistä toinen pitää yksityistämisestä – ja toinen ei todellakaan.

Haastateltavana oli kaksi alan sisäpiiriläistä.

Perttu toimii alalla liikkeenjohdon konsulttina ja on koulutukseltaan kauppatieteen maisteri.

Sami taas on lääkäri, joka on toiminut useita vuosia yksityisten lääkärifirmojen palveluksessa.

Molempia on haastateltu erikseen. Nimet on muutettu eikä firmojen nimiä mainita, jotta molemmat pystyvät puhumaan asioista mahdollisimman vapaasti. Myös sellaisista, joista olisivat muuten joutuneet olemaan vaiti.

Mitä terveydenhuollolla ja yksityistämisellä tarkoitetaan?

Kun puhutaan terveydenhuollon yksityistämisestä, tulee ensin määritellä, mitä terveydenhuolto tarkoittaa, sillä se on huomattavasti isompi kokonaisuus kuin mitä saattaisi kuvitella.

Terveydenhuolto yhdistetään tavallisesti sosiaalihuoltoon, johon kuuluu esimerkiksi vanhainkodit. Tässä keskustelu rajattiin kuitenkin nimenomaan terveydenhuoltoon. Toisekseen keskustelu kohdistettiin nimenomaan perusterveydenhuoltoon erotukseksi erikoissairaanhoidosta.

Perusterveydenhuollon yksikkö on useimmiten terveyskeskus, kun taas erikoissairaanhoitoa on esimerkiksi Jorvin sairaala. Perusterveydenhuollosta vastaavat kunnat, joita Suomessa tällä hetkellä on reilut 300. Erikoissairaanhoidosta taas vastaavat sairaanhoitopiirit, joita on 13, joskin lähitulevaisuudessa ne korvataan erityisvastuualueilla, ja tulevaisuus on siltä osin auki. Tällä hetkellä tilanne on kuitenkin tämä.

Yksityistämisellä taas tässä ymmärretään järjestelyä, jossa sairaanhoitopiirin tai kunnan lakisääteisellä palveluvastuulla olevia palveluita siirretään yksityisen toimijan tuottamiksi. Yksityistämisjärjestelyjä on erilaisia ja erilaajuisia: yksityistää voidaan pari päivystyslääkäriä, tietyt palvelukokonaisuudet tai jopa kokonaisia terveysasemia.

Rajauksella on väliä. Konsultti-Perttu kertoo, että perusterveydenhuollosta on yksityistetty arviolta noin 10 %, kun taas erikoissairaanhoidon puolella yksityistäminen on harvinaisempaa, noin 4 %. Lääkäri-Samin mukaan perusterveydenhuollossa varsinkin päivystykset on ulkoistettu yksityisille, jopa noin 40 %.

Vertailun vuoksi kerrottakoon, että esimerkiksi Singaporessa yksityistäminen toimii hyvin, ja jopa 80 % perusterveydenhoidosta on yksityistetty. Noin 20 % on kahden julkisen organisaation vastuulla, ja ne joutuvat kilpailemaan yksityisten kanssa. Vaikka Singaporessa on lääkäreitä suhteessa huomattavasti vähemmän kuin Suomessa, terveydenhuoltojärjestelmä toimii ja se on suhteessa myös halvempi.

Toisaalta vaikka Yhdysvalloissa, yksityistämisen luvatussa maassa, terveydenhuoltoon kaadetaan suurempi osa bruttokansantuotteesta kuin missään muualla, terveydenhuolto ei tunnetusti toimi. Yksityistäminen ei siis ole oikotie onneen.

Kokonaan oma asiansa ovat yksityiset lääkäripalvelut. Näissä on kyse tavallisista firmoista, jotka vain sattuvat tarjoamaan lääkäripalveluita. Niitä ei tässä kirjoituksessa käsitellä.

Onko Suomessa lääkäripula?

Pertun mukaan markkinat yksityisille lääkärifirmoille ovat syntyneet lääkäripulan vuoksi. Kun kunnat eivät saaneet lääkäreitä palkattua, syntyi kysyntää, johon yksityiset firmat pystyivät vastaamaan. Palkkauksen estäneet jäykät virkaehtosopimukset pystyttiin kiertämään ottamalla lääkäri yksityiseltä puolelta, jolloin kunnan lakisääteiset lääkäripalvelut saatiin turvattua.

Toisaalta tällöin lääkäri on poissa muualta. Kyseessä onkin osittain nollasummapeli.

Vaikka myös Samin mielestä lääkäripula on ongelman ytimessä, kyse ei ole siitä, etteikö lääkäreitä riittäisi.

”Suomessa on lääkäreitä kansainväliseen tasoon ja myös eurooppalaiseen tasoon katsottuna jopa hieman keskimääräistä enemmän”, Sami kertoo. Suomalaislääkäreiden keskimääräinen työviikko on kuitenkin vain 34 tuntia. Vaikka lääkärin koulutuksen saaneita ihmisiä siis on jopa melko paljon, lääkäripula osaltaan johtuu siitä, että nämä ihmiset tekevät lyhyitä työpäiviä, eikä virkalääkäreiden työtahti ole kova.”

”Ja toisaalta työtäkin on enemmän kuin ennen, mikä on toinen puoli ongelmasta. Kaiken kruunaa se, että sitten kokemattomat päivystäjät laitetaan katsomaan potilaita moninkertaisella nopeudella firmojen piikkiin. Eihän tässä ole järkeä.”

Kun lääkäreiden kokonaistyöpanos ei riitä vastaamaan kysyntään, kunnat ja lääkärifirmat joutuvat kilpailemaan heistä.

”Lääkärin vaikutusvalta ja palkka nousevat, kun käytännössä voi valita, mihin menee töihin. Minulle ja muille lääkäreille, varsinkin vastavalmistuneille, tämä on tietysti hyvä juttu. Isommassa mittakaavassa siitä aiheutuu kuitenkin ongelmia.”

Sami selittää, mitä tarkoittaa.

”Kun lääkäri saavuttaa tietyn tulotason – on se sitten 5 000, 9 000 tai 12 000 euroa kuussa – hän ei tee enää enempää töitä, koska on jo tyytyväinen tulotasoonsa. Mutta sen jälkeen hän alkaa neuvotella itselleen samaa summaa vähemmällä työllä ja helpommilla työoloilla. ’Ei yötöitä, ei päivystysvelvollisuutta’ ja niin edelleen. Jos saman rahan saa vähemmällä, miksi raataa niska limassa? Näin ajattelee moni lääkäri. Eivät toki kaikki, mutta monet kyllä.”

On myös oletettavissa, että kun rakenteellinen lääkäripula nostattaa palkkoja, lääkärit voivat työskennellä vielä vähemmän, mikä nostaa palkkoja entisestään.  Joka tapauksessa ajat ovat muuttuneet. Kun vielä 1980-luvulla lääkärinä toimiminen määritti koko identiteetin, nykyään aikaa jää muullekin.

”On toki tervetullutta kehitystä, että aikaa jää myös perheelle ja harrastuksille, eikä 1980-luvun meininkiin ole enää paluuta. Mutta nykyinenkin tilanne aiheuttaa ongelmia, kuten on huomattu: lyhyet työviikot johtavat lääkäripulaan.”

Päinvastaiset näkemykset toimivasta yksityistämisestä

Osittain lääkäreiden lyhyiden työviikkojen takia yksityistämisen pitääkin olla Pertun mielestä laajamittaista. ”Ulkoistuksissa vaaditaan tietty kokoluokka ennen kuin niistä saadaan hyötyä”, hän sanoo. ”Ulkoistettu työvoima on lähtökohtaisesti aina kalliimpaa kuin kunnan palkkaama ja varsinkin syrjäseuduilla, missä saatavuus on suuri ongelma, hintaero voi olla huomattava.”

Ulkoistuksissa etu tuleekin siitä, että suuremmissa kokonaisuuksissa yksityinen palveluntuottaja voi puuttua itse prosesseihin ja työn uudelleen organisointiin.

”Yksityisellä puolella on esimerkiksi mahdollisuus käyttää joustavammin työvoimaa ja ajoittaa sen saatavuus paremmin ruuhkahuippujen kanssa. Myös byrokratiaa voidaan siirtää pois lääkäreiltä, jolloin he voivat käyttää aikansa potilaiden hoitamiseen.”

Sami on kuitenkin eri mieltä. Vaikka kunta ensi alkuun säästäisikin yksityistämällä, pitkällä aikavälillä yksityinen hilaa hintoja ylös ja palvelut huononevat. Hän antaa esimerkin.

”Jos kunnan terveydenhuolto on ensin maksanut vaikkapa 700 000 euroa, mutta hinta on noussut parissa vuodessa 900 000 euroon, se on melkoinen kohotus. Nyt yksityinen terveydenhuoltoyritys sitten toteaa, että he voivat hoitaa saman homman 750 000 eurolla. Hyvä juttu, kunta säästää 150 000 euroa. Mutta sitten firma aloittaa ‘pakolliset tehostustoimet’ sillä ‘kulut ovat olleet yllättävän suuret’. Firman tuloshan tulee juuri siitä, kuinka paljon he voivat säästää kuluissaan tuosta 750 000 eurosta.”

Niin sanotut ”tehostustoimet” ovat siis ennalta suunniteltuja ja osa firman suunnitelmaa jo tarjouksen tekohetkellä.

”Lääkärit ovat kallis resurssi, mutta he ovat yhtälössä oleellinen komponentti. Lääkäreiden palkoistakaan ei juuri voi nipistää lääkäripulan vuoksi. Säästöt tehdäänkin vähentämällä lääkäreiden työtehtäviä ja laboratoriotutkimuksia”, Sami paljastaa.

”Ylilääkäri – joka tietysti on firman mies – antaa ymmärtää ainakin rivien välistä, että vuositasolla pitäisi karsia ’turhia tutkimuksia’ (esimerkiksi laboratoriotutkimuksia ja röntgenkuvia) ja ’porrastaa tutkimuksia kustannusteknisistä syistä’, vaikka hän toteaisikin, että ’pitää tietysti ajatella potilaan etua ja hoitavana lääkärinä sinä toki tunnet potilaan parhaiten’. Painetta tutkimusten vähentämiseen kuitenkin on. Rivien välistä voi lukea miksi.”

”Siis lääkäreiden työt pyritään minimoimaan säästöjen saamiseksi. Usein onkin käynyt niin, että näiltä on siirretty töitä sairaanhoitajille ja yksityistämisen jälkeen sairaanhoitajien työt ovatkin lisääntyneet. Mutta koska sairaanhoitajien neuvotteluasema ei ole lähellekään niin vahva kuin lääkäreillä, heidän palkkojaan on samalla laskettu! Ja ihmiset saavat vähemmän lääkärihoitoa”, Sami lataa.

Useinkaan tehostustoimet eivät edes tuota haluttua tulosta, vaan usein tilalla on osaamattomia lääkäreitä jotka teettävät tuplatyötä, ja usein ylimääräinen paperityö siirtyy virkalääkäreille. Eli tehostumista on käytännössä melko vähän.

”Toinen tapa on se, että yksityinen toimija neuvottelee sopimuksen uusiksi ja pyytää palveluistaan enemmän rahaa. Teoriassa kunta voisi vaihtaa toimittajaa, mutta näin ei käytännössä tapahdu: hintojen nostot tehdään hiljakseen, jolloin toimittajan vaihtamisen kitka estää vaihdoksen. Hinta siis nousee tai palvelut huononevat – yleensä molemmat.”

Kunnat kompastuvat kilpailuttamiseen

Perttukin myöntää, että ongelmatonta yksityistäminen ei ole ollut. Syynä ei hänen mukaansa kuitenkaan ole yksityistäminen sinänsä, vaan kuntien taidottomuus kilpailuttamisessa ja toiminnan valvomisessa.

”Kilpailutuslainsäädäntöä parjataan usein, mutta suurempi ongelma on kuntien kilpailutusosaaminen, tai oikeastaan sen puute. Tarjouspyyntöjä ei osata laatia kunnolla ja kilpailutuksen kriteerit laaditaan huonosti. Firmat toki pyrkivät hyödyntämään porsaanreikiä, koska niillä ne saavat suuremmat voitot. Ja jos eivät hyödynnä, kilpailija hyödyntää. Tällöin ’reilua peliä’ pelannut on nopeasti konkurssissa.”

Miten sitten kannattaisi kilpailuttaa?

”Perinteisen suoran kilpailutuksen lisäksi on useita tehokkaita menetelmiä. Yksi on käänteinen kilpailutus, jossa määritellään ensin kriteerit ja sitten kysytään ’kuinka halvalla tarjoatte tämän paketin’. Toinen on neuvottelumenettely, jossa osapuolet istuvat pöydän ääreen sorvaamaan sopimusta. Neuvottelumenettely on kuitenkin työläs ja vie aikaa, joten sitä ei melkein koskaan haluta käyttää. Muitakin tapoja on.”

Laki antaa siis mahdollisuuden monenlaiseen kilpailutukseen, mutta sitä ei kunnissa osata hyödyntää, vaan usein tuijotetaan vain hintaa. Ja jos kilpailutusosaamista sitten onkin, puuttuu asiaosaaminen.

”Joissain kunnissa kaikki kilpailutukset hoitaa tietty kunnan liikelaitos, joten näillä on kyllä kilpailutusosaamista. Mutta koska siellä ei ole terveydenhoidon asiantuntemusta, kriteerit määritellään väärin – ja taas mennään metsään.”

Perttu sanookin, ettei huono kilpailutus ole kenenkään etu.

”Siinä menevät kuntien rahat ja laatua ei saada. Sen lisäksi firmoilta menee maine. Tilanne on ongelmallinen, koska toisaalta yhdenkään firman intressissä ei ole tehdä ’reilua tarjousta’ keikan menettämisen pelossa, koska silloin hinnoittelee itsensä ulos.”

Yksi ongelma, kaksi vastakkaista näkemystä

Lopulta Perttu toteaakin, ettei yksityistäminen ole itsessään hyvä tai huono asia. Jos hommat hoidetaan hyvin, voidaan palvelut tuottaa tehokkaammin ja kohdistaa paremmin, jolloin kuntalaiset pääsevät lääkärin puheille helpommin. Se tulee kuntalaisille myös halvemmaksi.

Miksi julkinen puoli ei sitten toimi? Miksi terveydenhuoltoa yksityistetään? Ja miksi ihmiset käyttävät yksityisiä lääkäripalveluja, vaikka se on kalliimpaa kuin julkisella puolella?

Perttu vastaa: ”Yksityistämisen syy on se, että julkisen perusterveydenhuollon edellinen suuri rakennemuutos oli vuosikymmeniä sitten ja järjestelmän kehittäminen ei ole ollut prioriteettilistalla pitkään aikaan. Yksityinen tuottaja voi miettiä monia asioita uudella tavalla ja käyttää työvoimaa joustavammin.”

”Yksityisiä palveluita taas käytetään siksi, että julkisella puolella on insentiivi pitää palvelutaso ja laatu heikompana kuin yksityisellä puolella. Kunnilla on kovat kustannuspaineet – jokainen itse maksava asiakas on pois kunnan kukkarolta. Tästä syystä palvelutaso ei aina vastaa yksityiseltä puolelta saatavaa, ja jotkut ovat halukkaita maksamaan enemmän saadakseen enemmän tai nopeampaa palvelua.”

Perttu summaa: ”Yksityinen puoli voi siis ratkaista ongelmat, joita julkinen puoli ei lääkäripulan ja jäykkien virkaehtojen vuoksi mitenkään hoitaa.”

Sami yhtyy Pertun näkemyksiin jo mainitusta lääkäripulasta. Mutta hänen johtopäätöksensä ovat täysin päinvastaiset.

”Lääkäripula on kaiken ydin – ja samalla syy siihen, miksi yksityistäminen ei voi ratkaista terveydenhuollon ongelmia. Julkista puolta vaivaa edelleen lääkäripula. Vaikka yksityiset firmat voivat hoitaa sen oireita, eivät ne poista syytä. Nyt lääkäripula on myös yksityisellä puolella. Sen takia palkat karkaavat pilviin ja lääkärit tekevät yhä vähemmän ja vähemmän töitä samalla liksalla.”

Samin mielestä yksityinen puoli ja markkinalähtöinen ajattelu eivät sovi terveydenhuoltopuolelle ainakaan sen nykymuodossa.

”Käytännössä ’halvemmalla parempaa’ ei toteudu ainakaan kovin usein. Vaikka mittareita säätelemällä tulokset voidaankin saada näyttämään hyviltä, ruohonjuuritasolla löytyy ongelmia. Olen itse keskustellut lääkäreiden ja hoitajien kanssa kohteissa, jotka on yksityistetty. Vaikka kyselytulokset kehuisivat paikan pilviin, lääkärit ja hoitajat kertovat muuta.”

Eivätkö yksityiset lääkärit ole alansa huippuja?

”Valitettavasti ala on sellainen, että lääkärin tasolla ei ole juuri väliä. Firmat ovat tyytyväisiä, kunhan nopeusparametrit täyttyvät, vaikka lääkäristä olisi tullut ties kuinka paljon valituksia ja vaikka olisi tiedossa, että henkilö on kykenemätön tehtäväänsä. Missä tahansa muussa ammatissa saa kenkää, jos hoitaa hommat huonosti. Mutta tällä alalla vain siirretään seuraavaan paikkaan niin kauan kuin paperit ovat kunnossa.”

Sami väittääkin, ettei yksityistämistä tarvita lainkaan.

”On selvää, että jos julkisen palvelun ja kansalaisen välissä on yksityinen firma, hinta nousee, kun yksi vetää välistä. Ja jos yksityiset firmat voivatkin olla tehokkaampia, samat tehokkuusedut voitaisiin saada julkisellekin puolelle tehostustoimin. On järjetöntä ottaa väliin lääkärifirmaa”, Sami summaa.

Pertun mukaan julkisen puolen tehostus ei onnistu. Miksi ei?

”Virkaehdot ovat jäykkiä eivätkä mahdollista joustoa. Lääkärit hakeutuvat yksityiselle puolelle myös miellyttävämpien ja mielekkäämpien työolojen takia. Yksityisissä firmoissa johtaminen on useimmiten ihan toisella tasolla kuin julkisella puolella, ja korkeasti koulutettuina lääkärit arvostavat sitä. Yksityisten listoilla lääkärit voivat myös vaikuttaa työoloihinsa ja -aikoihinsa enemmän. Näihin julkinen puoli ei pysty vastaamaan. Tämä näkyy kuluttajille parempina ja nopeammin saatavina lääkäripalveluina.”

Lääkäreiden tehotuotannosta ratkaisun avain?

Vaikka miehet ovat monesta asiasta eri mieltä, suhtautuminen lääketieteellisen sisäänottoon lähentää heidän näkemyksiään. Vastikäänhän lääketieteen opiskelijat osoittivat mieltään sisäänottomäärien nostamista vastaan, koska se ”vaarantaa koulutuksen laadun”.

Perttua huvittaa.

”Heillä taisi olla myös oma lehmä ojassa. Kun lääkäreitä on enemmän, se helpottaa lääkäripulaa. Ja näin lääkäreiden palkat tippuvat, tai ainakin niiden nousu hidastuu. Toisaalta sekään ei ratkaise kaikkia ongelmia, sillä ne johtuvat suurelta osin myös jo mainituista eroista työoloissa.”

Sami on osin samoilla linjoilla.

”On totta, että koulutuksen laatu kärsii. Lähitulevaisuudessa valmistuvien lääkäreiden taidot jäävät takuulla heikommiksi kuin nykyisin. Jo nykyisin opetusryhmät ovat isoja. Mutta lääkärin työ opitaan kuitenkin työssä, ei koulun penkillä. Totta kai koulutuksen laadusta ja valmistuvien lääkäreiden koulutustasosta tulee pitää kiinni. Mutta tämä haaste on kuitenkin pienempi paha kuin lääkäripula. Parempi näin.”

Kuva ”Doctor Hand”, Truthout.org. CC BY.